〜人と地球にやさしく〜
本物の無添剤石けんをあなたへ!!
健康と石けんに関するチェックシート

当店でのシャボン玉石けんの販売は、平成24年12月20日にて終了しました。

Q1

当店で、シャボン玉石けんを販売していると何でお知りになりましたか?

 

Q2

何かお肌のトラブルがありますか?(お客様ご自身)

 

Q3

ご家族に何かお肌のトラブルがありますか?

 

Q4

健康のために・地球環境のために何かに意識されていることがありますか?

 

Q5

お店・商品への、ご意見やご希望がありましたらお聞かせ下さい。

受付日   年   月   日
氏名

フリガナ

性別

TEL(    )  -      

                     

男・女

生年月日   年  月  日 (  )才

住所

            

 

★プリントアウトしてお持ち下されば、幸いです★

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