相談無料です。

 

健康は自然な睡眠から

お一人お一人、体質・身長・体重・年齢・性別・睡眠環境等違います。睡眠環境アドバイザーによるカウンセリングを受けられ、ご自分に合った睡眠のとり方、体に合った寝具を見つけられる事が「快眠と健康」への第一歩です。当店ではカウンセリングを主体としています。

カウンセリング希望の方は、チェックシートに記入して送っていただければ、あなたに合った「睡眠のとり方&寝具」を無料でご提案させていただきます。

★注意@
下記内容にご記入漏れがある場合、お返事が出来ない場合もございます。

★注意A
メールアドレスは正確にご記入下さい。間違いなどがあると、お返事を送信できない場合がございます。1週間以上たっても睡眠館オーガニックより返事がない場合は、0565-21-0125までご連絡下さい。よろしくお願いします。

 
〜健康と睡眠に関するチェックシート〜

Q1:あなたの「睡眠と寝具」についてのお悩みは?できるだけ詳しくご記入下さい。

Q2:1日の睡眠時間は何時間ですか?

Q3:毎日の就寝・起床時間は決まっていますか?
就寝は分ごろ
起床は分ごろ

Q4:あなたが寝付く時一番楽だと思う寝姿勢は何ですか? 

Q5:眠りのトラブルはありますか?(複数回答可)
ア.寝つきが悪い
イ.途中で目が覚める→a.枕を直す
イ.途中で目が覚める→b.トイレ
イ.途中で目が覚める→c.その他
ウ.目覚めが悪い→a.肩がこる
ウ.目覚めが悪い→b.首が痛い
ウ.目覚めが悪い→c.腰痛
ウ.目覚めが悪い→d.その他
エ.日中眠たい
オ.特になし
Q6:ご使用中の寝具で気になることはありますか?(複数回答可)
ア.枕が合わない
イ.布団が重い
ウ.敷き布団が柔らかい
エ.敷き布団が固い
オ.寒すぎる
カ.暑すぎる
キ.蒸れる
ク.干せない
ケ.収納場所をとる
Q7:下記の症状等がありますか?(複数回答可)
ア.頭痛 イ.肩こり ウ.首痛 エ.冷え症 オ.ほてり症
カ.目が疲れる キ.イビキ ク.アトピー ケ.ぜんそく コ.腰痛
サ.不眠症  シ.更年期障害  ス.自律神経失調症  セ.冬は電気毛布を使う  ソ.マットレスを使用  タ.その他(
Q8:おやすみになるスタイルは?
その他の方は・・・

Q9:現在病院にかかってみえますか?さしつかえなかったらご記入下さい。

Q10:既往症は?(以前かかったことのある病気がありますか)
ア.ムチ打ち症 イ.頚椎(けいつい)損傷 ウ.ヘルニア
エ.その他(
※それは何年前ですか?年くらい前
※今その症状はありますか?

Q11:お仕事をされていますか?

Q12:定期的に何か運動をしていますか?
はい(具体的に:) いいえ

Q13:お住まいは?

Q14:寝室の広さは?

Q15:寝室の床のスタイルは?

Q16:寝室の位置は?

Q17-a:冬の一番寒いときの寝具は何を使っていますか?
掛布団・・・
敷布団・・・
まくら・・・
Q17-b:ご使用中の寝具は何年くらいお使いですか?
掛布団・・・年くらい
敷布団・・・年くらい
まくら・・・年くらい

氏  名 性別

フリガナ身長cm 体重kg

生年月日年  月  日 

郵便番号

住  所

電話番号

Eメール(半角)
★注意@
上記内容にご記入漏れがある場合、お返事が出来ない場合もございます。

★注意A
メールアドレスは正確にご記入下さい。間違いなどがあると、お返事を送信できない場合がございます。1週間以上たっても睡眠館オーガニックより返事がない場合は、0565-21-0125までご連絡下さい。よろしくお願いします。

 

※ご来店される場合は、プリントアウトしてお持ち下さい。


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